Avaliações de evidências e recomendações de diretrizes na doença de Lyme: o manejo clínico de mordidas de carrapatos conhecidas, eritema migrans erupção cutânea e doença persistente. As classificações para a força da evidência (alta, moderada, baixa ou muito baixa) e recomendações (recomendação forte ou recomendação) são definidas no final do campo Recomendações principais. Consulte o documento original da orientação para os valores da organização e o papel das preferências do paciente para cada recomendação. Q1. Uma única dose de 200 mg de doxiciclina após uma picada de carrapato fornece uma profilaxia efetiva para a doença de Lyme. Os clínicos não devem usar uma única dose de 200 mg de doxiciclina para a profilaxia da doença de Lyme (recomendação, evidência de baixa qualidade). Os clínicos devem oferecer prontamente profilaxia antibiótica para mordidas de carrapatos de Ixodes conhecidas, nas quais há provas de alimentação de tiquetaque, independentemente do grau de engrossamento de carrapato ou a taxa de infecção na população local de carrapatos. O regime preferido é de 100 mg a 200 mg de doxiciclina, duas vezes por dia durante 20 dias. Outras opções de tratamento podem ser apropriadas individualmente (recomendação, evidência de baixa qualidade). Durante a visita inicial, os clínicos devem educar os pacientes sobre a prevenção de futuras picadas de carrapatos, as manifestações potenciais da doença de Lyme precoce e tardia e as manifestações das outras doenças transmitidas por carrapatos que podem ter sido contraídas como resultado da mordida recente. Os pacientes que recebem profilaxia antibiótica também devem receber informações que descrevam os sintomas e sinais de uma infecção por Clostridium difficile (C. difficile) e o efeito preventivo dos probióticos. Os pacientes devem ser encorajados a reportar imediatamente a ocorrência de todas e quaisquer manifestações e manifestações de doenças transmitidas por carrapatos sugestivas de uma infecção por C. difficile (recomendação, evidência de baixa qualidade). Q2. O tratamento de uma erupção eritemática (EM) deve ser restrito a 20 dias ou menos de azitromicina oral, cefuroxima, doxiciclina e fenoximetilpenicilinamoxicilina. Os regimes de tratamento de 20 ou menos dias de fenoximetilpenicilina, amoxicilina, cefuroxima ou doxiciclina e 10 ou menos dias de azitromicina são Não recomendado para pacientes com erupções EM, pois as taxas de falha nos ensaios clínicos eram inaceitavelmente altas. A incapacidade de erradicar completamente a infecção pode resultar no desenvolvimento de uma forma crônica de doença de Lyme, expondo os pacientes à sua morbidade e custos, o que pode ser bastante significativo. (Recomendação, evidência de muito baixa qualidade). Os clínicos devem prescrever amoxicilina, cefuroxima ou doxiciclina como agentes de primeira linha para o tratamento da EM. A azitromicina também é um agente aceitável, particularmente na Europa, onde os ensaios demonstraram que ele superou ou foi tão eficaz quanto os outros agentes de primeira linha. A antibioticoterapia inicial deve empregar 4 a 6 semanas de amoxicilina de 1500 mg a 2000 mg por dia em doses divididas, cefuroxima 500 mg duas vezes ao dia ou doxiciclina 100 mg duas vezes ao dia ou um mínimo de 21 dias de azitromicina de 250 mg a 500 mg por dia. A dosagem pediátrica para os agentes individuais é a seguinte: amoxicilina 50 mgkgday em três doses divididas, com uma dose diária máxima de 1500 mg de cefuroxima 20 mgkgday a 30 mgkgday em duas doses divididas, com uma dose diária máxima de 1000 mg e azitromicina 10 mg kg em Dia 1, em seguida, 5 mgkg a 10 mgkg por dia, com uma dose diária máxima de 500 mg. Para crianças de 8 anos ou mais, a doxiciclina é uma opção adicional. A doxiciclina é administrada a 4 mgkgday em duas doses divididas, com uma dose diária máxima de 200 mg. As doses diárias mais altas dos agentes individuais podem ser apropriadas em adolescentes. A seleção do agente antibiótico e a dose para um paciente individual devem levar em consideração vários fatores. Na ausência de contra-indicações, a doxiciclina é preferida quando as infecções concomitantes de Anaplasma ou Ehrlichia são possibilidades. Outras considerações incluem a duração e gravidade dos sintomas, a tolerabilidade da medicação, a idade do paciente, o estado da gravidez, as comorbidades, o uso recente ou atual de corticosteróides, o custo, a necessidade de ajustes de estilo de vida para acomodar certos antibióticos e preferências dos pacientes. As variações nos detalhes específicos do paciente e as limitações da evidência implicam que os clínicos podem, em uma variedade de circunstâncias, selecionar vários regimes terapêuticos utilizando doses mais elevadas, durações mais longas ou combinações de agentes de primeira linha (recomendação, evidência de baixa qualidade) . Os clínicos devem fornecer avaliações contínuas para detectar evidências de persistência, progressão ou recaída da doença ou a presença de outras doenças transmitidas por carrapatos. À falta de um teste de cura, avaliações contínuas são cruciais para determinar se o tratamento foi clinicamente eficaz. A primeira avaliação deve seguir imediatamente a conclusão da terapia e as avaliações subseqüentes devem ocorrer de acordo com as necessidades (recomendação, evidência de baixa qualidade). Os clínicos devem continuar a terapia antibiótica para pacientes que não foram totalmente recuperados após a conclusão da terapia ativa. Os sintomas contínuos na conclusão da terapia ativa foram associados com um risco aumentado de falha a longo prazo em alguns ensaios e, portanto, os clínicos não devem assumir que o tempo sozinho irá resolver os sintomas. Existe uma ampla gama de opções e as escolhas devem ser individualizadas, com base na força da resposta inicial dos pacientes. As respostas fortes a moderadas favorecem a extensão da duração da terapia do agente inicial. As respostas modestas podem induzir um aumento na dose do antibiótico original ou uma mudança para um agente de primeira linha ou tetraciclina diferente. As respostas mínimas ou ausentes sugerem a necessidade de uma combinação de agentes de primeira linha, que inclui pelo menos um que é capaz de alcançar eficazmente os compartimentos intracelulares, a penicilina G benzatina injetável (Bicilina LA) ou intravenosa (iv.) Ceftriaxona são outras opções. A progressão ou recorrência da doença sugere que o iv. Antibióticos ou penicilina G benzatina injetável, conforme discutido anteriormente, podem ser necessários. Para pacientes que necessitem de terapia antibiótica além do período de tratamento inicial, as decisões subsequentes relativas à modificação ou descontinuação do tratamento devem basear-se na resposta terapêutica e nos objetivos do tratamento. Além disso, as respostas mínimas ou ausentes e a progressão da doença exigem uma reavaliação do diagnóstico original (ver observações seguindo a Recomendação 2f no documento de orientação original) (Recomendação, evidência de muito baixa qualidade). Os clínicos devem retirar os pacientes que foram tratados com sucesso inicialmente, mas posteriormente recaem ou apresentam evidências de progressão da doença. As opções terapêuticas incluem repetir o agente inicial, mudar para outro agente oral ou instituir a penicilina G benzatina injetável ou iv. Terapia com ceftriaxona. As escolhas devem ser individualizadas e baseadas em vários fatores, incluindo: a resposta inicial ao tratamento do tempo para recaída ou progressão, a gravidade atual da doença e o nível de qualidade de vida (QoL). Antes de instituir terapia antibiótica adicional, o diagnóstico original deve ser reavaliado e os clínicos devem avaliar pacientes para outras causas potenciais que resultariam na aparente recaída ou progressão de sintomas e ou achados (ver observações seguindo a Recomendação 2f abaixo). A presença de outras doenças transmitidas por carrapatos, em particular, deve ser investigada se isso ainda não tivesse sido feito. Após um longo período de latência da doença, manifestações mínimas que causam pouca deterioração na qualidade de vida dos pacientes favorecem a observação contínua ou a repetição da terapia com as manifestações leves do agente inicial ou deficiências de QoL podem induzir um troco para um agente de primeira linha diferente, tetraciclina ou o uso de um Combinação de agentes de primeira linha. A recidiva ou progressão da doença com manifestações leves ou insuficiências de QoL que ocorrem dentro de alguns meses de tratamento sugerem necessidade de regimes mais longos usando tetraciclina, uma combinação de agentes orais de primeira linha, penicilina G benzatina injetável ou iv. Ceftriaxona. Independentemente da duração da latência da doença, quando as manifestações da doença ou QoL são significativas ou rapidamente progressivas, a penicilina G benzatina injetável ou iv. A ceftriaxona pode ser necessária. As decisões subsequentes relativas à modificação ou descontinuação do tratamento de um paciente devem basear-se em respostas e preferências terapêuticas individuais (Recomendação, evidência de baixa qualidade). Os clínicos devem educar os pacientes sobre as manifestações potenciais da doença de Lyme, explicando cuidadosamente que a latência da doença pode ser prolongada. A educação também deve incluir informações sobre a prevenção de mordidas futuras, as manifestações das outras doenças transmitidas por carrapatos que podem ter contraído, bem como os sintomas e sinais de uma infecção por C. difficile e o efeito preventivo dos probióticos. Os pacientes devem ser encorajados a reportar imediatamente a ocorrência de qualquer manifestação recorrente ou recém-desenvolvida da doença de Lyme, bem como as que sugerem outras doenças transmitidas por carrapatos ou uma infecção por C. difficile. Os clínicos devem enfatizar que a necessidade de denunciar manifestações de doenças transmitidas por carrapatos nunca expira (recomendação, evidência de baixa qualidade). Q3. Os pacientes com manifestações persistentes da doença de Lyme devem ser recuados com antibióticos. Os clínicos devem discutir o retratamento de antibióticos com todos os pacientes que apresentam manifestações persistentes da doença de Lyme. Essas discussões devem fornecer avaliações específicas de risco de risco para cada opção de tratamento e incluem informações sobre a infecção por C. difficile e o efeito preventivo de probióticos (embora nenhum dos sujeitos nos testes de retratamento tenha desenvolvido infecção por C. difficile). (Recomendação forte, evidência de muito baixa qualidade) (Nota: Na Classificação de Recomendações Avaliação, Desenvolvimento e Avaliação GRADE, uma forte recomendação pode ser feita diante de evidências de muito baixa qualidade quando a análise riskndashbenefit favorece uma intervenção específica, de modo que a maioria Os pacientes fariam a mesma escolha). Embora a observação contínua sozinha seja uma opção para pacientes com poucas manifestações, insuficiências mínimas de QoL e nenhuma evidência de progressão da doença, no julgamento dos painéis, o retratamento de antibióticos será apropriado para a maioria dos pacientes que ficam doentes. Antes de instituir um retratamento de antibióticos, o diagnóstico original de doença de Lyme deve ser reavaliado e os clínicos devem avaliar o paciente para outras causas potenciais de manifestações de doenças persistentes. A presença de outras doenças transmitidas por carrapatos deve ser investigada se isso ainda não tivesse sido feito. Além disso, os clínicos e seus pacientes devem definir conjuntamente o que constitui um julgamento terapêutico adequado para este conjunto específico de circunstâncias. Quando o tratamento de retração de antibióticos é realizado, os clínicos devem iniciar o tratamento com 4 a 6 semanas do antibiótico selecionado, este período de tempo está bem dentro dos parâmetros de duração do tratamento dos testes de retratamento. As variações nos detalhes específicos do paciente e as limitações da evidência implicam que a duração proposta é um ponto de partida e, em uma variedade de circunstâncias, os clínicos precisam selecionar regimes terapêuticos de maior duração. As opções de tratamento são extensas e as escolhas devem ser individualizadas. Cada uma dessas opções beneficiaria de um estudo posterior, seguido de uma avaliação GRADE da evidência e consideração de riscos e benefícios associados, mas até que esta informação esteja disponível, os clínicos podem atuar sobre a evidência atualmente disponível. Ao escolher entre os regimes, os clínicos devem considerar a resposta dos pacientes ao tratamento prévio para a doença de Lyme, se a doença está progredindo e a taxa dessa progressão se co-infecções não tratadas estão presentes, quer o paciente tenha prejudicado o funcionamento do sistema imune ou tenha recebido corticosteróides imunossupressores e Se outras co-morbidades ou condições afetariam a seleção ou eficácia de antibióticos. Os clínicos também devem pesar a medida em que a doença interfere com a QV da paciente, incluindo sua capacidade de participar plenamente das atividades trabalhistas, escolares, sociais e familiares e a força de sua resposta inicial contra os riscos associados às várias opções terapêuticas. A seleção de antibióticos também deve considerar a tolerabilidade da medicação, o custo, a necessidade de ajustes de estilo de vida para acomodar a medicação e as preferências dos pacientes. Para pacientes com alterações leves que tiveram uma resposta forte a moderada ao antibiótico inicial, o uso repetido desse agente é favorecido. Pacientes com insuficiências moderadas ou apenas uma resposta modesta ao antibiótico inicial podem se beneficiar da mudança para um agente ou combinação de agentes diferentes. Para pacientes com deficiência significativa e / ou uma resposta terapêutica mínima ou ausente, uma combinação de antibióticos orais, penicilina G benzatina injetável ou iv. A ceftriaxona (com os dois últimos utilizados isoladamente ou em combinação com outros agentes) é preferida. Para pacientes que experimentaram progressão da doença, apesar da terapia anterior, tratamento com penicilina G benzatina injetável ou iv. A ceftriaxona, isolada ou em combinação com outros antibióticos, é aconselhável. Além disso, as respostas mínimas ou ausentes e a progressão da doença exigem uma reavaliação do diagnóstico original (recomendação, evidência de baixa qualidade). Os clínicos devem reavaliar os pacientes imediatamente após a conclusão do curso inicial de retratação para avaliar a eficácia do retratamento e a necessidade de ajustes terapêuticos. A reavaliação pode ser feita muito mais cedo e com maior escrutínio em pacientes com doença grave ou quando a intervenção terapêutica traz risco substancial. Para os pacientes que melhoram, continuam a ter manifestações persistentes e continuação das deficiências de QoL após 4 a 6 semanas de retração de antibióticos, as decisões relativas à continuação, modificação ou descontinuação do tratamento devem basear-se em vários fatores. Além dos listados na Recomendação 3b, a decisão de continuar o tratamento pode depender do período de tempo entre o retratamento inicial e subsequente, a força da resposta do paciente ao retratamento, a gravidade das deficiências atuais dos pacientes, sejam testes diagnósticos, sintomas Ou resposta ao tratamento sugerem uma infecção em curso e se o paciente recaia quando o tratamento é retirado. Nos casos em que o paciente não melhora após 4 a 6 semanas de retração de antibióticos, os clínicos devem reavaliar o diagnóstico clínico, bem como o benefício antecipado. Eles também devem confirmar que outras causas potenciais de manifestações persistentes foram adequadamente investigadas antes de continuar o retraimento de antibióticos. As decisões relativas à continuação, modificação ou descontinuação do tratamento devem considerar os fatores mencionados acima, bem como a definição de um teste terapêutico adequado. Sempre que o retratamento for continuado, o cronograma das subseqüentes visitas de acompanhamento deve basear-se no nível da resposta terapêutica, na gravidade da doença em curso, na duração da terapia atual e na necessidade de monitorar eventos adversos (Recomendação, de baixa qualidade Evidência). Avaliação da evidência O esquema GRADE classifica a qualidade da evidência como alta, moderada, baixa ou muito baixa. A qualidade da evidência de ensaios controlados aleatórios (RCTs) é inicialmente classificada como alta, mas pode ser rebaixada com base em cinco limitações: viés de estudo, viés de publicação, indireta (generalização), imprecisão e inconsistência. A qualidade da evidência de estudos observacionais geralmente é baixa, mas pode ser atualizada com base em um grande efeito ou gradiente dose-resposta. Classificação das recomendações Dada a baixa qualidade da evidência, o painel avaliou a força de cada recomendação com base na medida em que a avaliação risco-benefício favoreceu um determinado curso de ação e alinhada com os valores da maioria dos pacientes. As diretrizes fazem uma forte recomendação nos casos em que as análises risco-benefício favorecem uma intervenção específica, de modo que a maioria dos pacientes a escolha. Quando os riscos e benefícios de uma intervenção são equilibrados ou menos claros, o painel determinou que as escolhas de pacientes individuais são susceptíveis de divergir. Nesses casos, as diretrizes fazem uma recomendação que identifica opções de tratamento. Para abordar três questões clínicas fundamentais: a utilidade da profilaxia antibiótica para mordidas de carraça conhecidas, a eficácia do tratamento com eritema migratório e o papel do retratamento de antibióticos em pacientes com manifestações persistentes da doença de Lyme. Auxiliar clínicos apresentando tratamento baseado em evidências Recomendações, que seguem o sistema de Classificação, Desenvolvimento e Avaliação de Avaliação de Recomendações Pacientes com mordidas conhecidas de Ixodes, eritema migratório (EM) ou manifestações persistentes de doença de Lyme após antibioticoterapia profilaxia antibiótica após mordida de carrapato (doxiciclina) Educação de pacientes Sobre a prevenção futura de mordidas de carrapatos e manifestações potenciais da doença de Lyme Tratamento antibiótico de eritema migratório (EM) erupções cutâneas (amoxicilina, fenitoximetilpenicilina, cefuroxima, doxiciclina ou azitromicina) Avaliação contínua da persistência, progressão ou recaída da doença, ou para sinais de outros carrapatos Doença invasiva Recuperação de antibióticos De pacientes com manifestações persistentes Observação contínua Prevenção da doença de Lyme Taxas de sucesso para o tratamento com antibióticos (retorno à linha de base sem recaída) Taxas de falência para o tratamento antibiótico Progressão ou recidiva da doença Qualidade de vida Eficácia do retratamento de antibióticos Eventos adversos Pesquisas de bancos de dados eletrônicos O banco de dados Medline foi usado para Localize artigos publicados entre junho de 1976 e 5 de março de 2017 relevantes para a prevenção, avaliação e tratamento da doença de Lyme para todas as faixas etárias. A consulta foi restrita a artigos publicados na língua inglesa. Foi dada prioridade às publicações que relatam pesquisas originais, artigos de revisão e resultados de diretrizes anteriores. O painel realizou uma pesquisa do Medline em 5 de março de 2017 para ensaios controlados randomizados (RCTs) e meta-análises, que investigou o uso de uma dose única de doxiciclina para profilaxia antibiótica de picadas de Ixodes scapularis (I. scapularis). A pesquisa usou esta estratégia: Ixodes scapularis mordidas OU eritema de transgressão ou eritema crônica de transgressão ou doença de Lyme e esses filtros: estudo comparativo, ensaio clínico, meta-análise, humanos. A pesquisa identificou 99 artigos. Foram identificados e revisados quatro ensaios de profilaxia antibiótica após uma mordida de I. Scapularis realizada nos EUA e duas metanálises envolvendo alguns ou todos esses ensaios. Três ensaios foram excluídos porque investigaram a eficácia de vários regimes de antibióticos de 10 dias em vez da eficácia de uma única dose de 200 mg de doxiciclina. Dado que as duas meta-análises extraíram substancialmente desses ensaios, ambos foram excluídos. O quarto julgamento avaliou a eficácia de uma única dose de 200 mg de doxiciclina após uma picada de carrapato para a prevenção de uma erupção eritemática (EM) no local de mordida. O painel realizou uma pesquisa Medline em 5 de março de 2017 para ensaios clínicos randomizados prospectivos que investigam a eficácia de 5 a 20 dias de azitromicina oral, cefuroxima, doxiciclina, fenoximetilpenicilina ou amoxicilina para o tratamento da EM. A pesquisa utilizou esta estratégia: (erythema migrans OU eritema crônico migratório OU lyme OU lyme borreliose) E (uso de amoxicilinoterapia ou uso de azitromicina ou terapêutica OU uso de penicilino-terapêutico OU uso de cefuroximéter terapêutico OU uso de doxiciclina terapêutica) E (Ensaio clínico OU estudo comparativo OU meta-análise). A pesquisa identificou 51 tentativas. No entanto, 42 foram excluídos porque investigaram o tratamento antibiótico das apresentações não-EM (23) estavam principalmente interessados em doenças disseminadas (3) não envolviam nenhum antibiótico de interesse (1) estudos retrospectivos (2) incompletamente randomizados (1) Usou uma lista de sintomas durante as avaliações pós-tratamento que não incluíam sintomas relatados da doença (7) ou tinham uma taxa de não-conclusão de 20 ou superior (5). Assim, 9 ensaios preencheram os requisitos para esta análise de classificação de recomendações, avaliação, desenvolvimento e educação (GRADE) e foram avaliados em detalhes. O painel realizou uma pesquisa do Medline em 5 de março de 2017 para os RCTs que investigam a eficácia do retratamento de antibióticos em pacientes com manifestações persistentes da doença de Lyme após o tratamento considerado por alguns como sendo uma terapia antibiótica padrão e apropriada para o estágio da doença. A pesquisa usou esta estratégia: doença de Lyme crônica ou encefalopatia de Lyme OU doença de Lyme persistente e dose de antibióticos de administração de antibióticos e este filtro: ensaio clínico. Foram identificados seis ensaios controlados randomizados, mas dois tiveram taxas de não conclusão superiores a 20 e foram excluídos nessa base. Ponderação De acordo com um esquema de classificação (Esquema) O esquema de Avaliação, Desenvolvimento e Avaliação de Classificação de Recomendações (GRADE) classifica a qualidade da evidência como alta, moderada, baixa ou muito baixa. A qualidade da evidência de ensaios controlados randomizados (RCTs) é inicialmente classificada como alta, mas pode ser rebaixada com base em cinco limitações: viés de estudo, viés de publicação, indireta (generalização), imprecisão e inconsistência. A qualidade da evidência de estudos observacionais geralmente é baixa, mas pode ser atualizada com base em um grande efeito ou gradiente dose-resposta. Análise sistemática de análises sistemáticas de meta-análises com tabelas de evidências O grupo de trabalho usou o esquema de avaliação, desenvolvimento e avaliação de classificações (GRADE) para analisar a qualidade da evidência disponível e resumir suas descobertas. O grupo optou por incluir apenas evidências de ensaios controlados randomizados (RCTs) e meta-análises em sua avaliação. GRADE classifica a qualidade da evidência disponível, em conjunto, como alta, moderada, baixa ou muito baixa. Na avaliação de estudos individuais, os RCTs geralmente são classificados como de alta qualidade, mas essa classificação pode ser rebaixada devido a limitações no design ou execução. A avaliação dos grupos de trabalho sobre a qualidade geral das evidências relevantes baseou-se na quantidade, consistência, precisão, generalização e vieses dos estudos em análise. A evidência para cada uma das três questões clínicas teve várias limitações, portanto, o grupo de trabalho determinou que a evidência era de qualidade muito baixa. A International Lyme and Associated Diseases Society (ILADS) adotou o sistema Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) como base para a avaliação de evidências e o desenvolvimento de recomendações para garantir um processo de diretrizes transparente e confiável. As diretrizes foram desenvolvidas por um grupo de trabalho de três membros que se reuniu a cada duas semanas durante um período de dois anos. O grupo de trabalho incluiu um epidemiologista, um médico educador e um advogado do paciente. Este grupo relatou o painel de diretrizes completo, que consistiu no conselho de administração da ILADS. O grupo de trabalho identificou três perguntas para as diretrizes a serem abordadas, antecipando que outras questões relacionadas à doença de Lyme seriam abordadas em futuras diretrizes. O grupo de trabalho avaliou a evidência disponível para cada pergunta usando o processo GRADE. Uma pesquisa de literatura usando PubMed e critérios específicos de perguntas foram realizadas para cada critério de pesquisa de perguntas são apresentadas nas diretrizes. O grupo de trabalho a) avaliou a qualidade da evidência disponível, b) realizou uma avaliação de risco para cada pergunta, e c) avaliou se o papel das preferências e valores do paciente para cada pergunta foi baixo, moderado ou alto. As recomendações foram feitas com base nessas avaliações, seguidas de uma discussão de fatores científicos e clínicos referentes às recomendações. Um anteprojeto preliminar das diretrizes foi distribuído ao painel de orientação completo para comentários e as diretrizes foram então refinadas pelo grupo de trabalho e reenviadas no painel de diretrizes completo para comentários e aprovação adicionais. Além disso, para cada recomendação, cada membro do painel de diretrizes completo foi entrevistado para determinar se eles concordaram com a recomendação para garantir o consenso. Cópias desses documentos foram mantidas pela administração do ILADS. Dada a baixa qualidade da evidência, o painel avaliou a força de cada recomendação com base na medida em que a avaliação risco-benefício favoreceu um determinado curso de ação e alinhada com as circunstâncias e valores únicos da maioria dos pacientes. As diretrizes fazem uma forte recomendação nos casos em que as análises risco-benefício favorecem uma intervenção específica, de modo que a maioria dos pacientes a escolha. Quando os riscos e benefícios de uma intervenção são equilibrados ou menos claros, o painel determinou que as escolhas de pacientes individuais são susceptíveis de divergir devido às suas circunstâncias e valores únicos. Nesses casos, as diretrizes fazem uma recomendação que identifica opções de tratamento e enfatiza a necessidade de tomada de decisão médica compartilhada. Não foi realizada uma análise formal de custos e as análises de custos publicadas não foram revisadas. Avaliação efetiva e tratamento de pacientes com doença de Lyme, incluindo avaliação clínica melhorada sobre quais pacientes avaliar, quais testes a pedido, o que os antibióticos devem usar e quais os passos a serem realizados para garantir que as preocupações com o uso de antibióticos sejam abordadas. Consulte as seções de Benefícios e Benefício-Benefício do documento de orientação original para uma revisão dos benefícios associados de cada recomendação. Os eventos adversos relacionados aos agentes antibióticos e a via de entrega incluem reações alérgicas, erupções de drogas, reação de fotossensibilidade grave, náuseas e vômitos, diarréia, infecções por Clostridium difficile, colecistite, infecções intravenosas (iv.) Relacionadas à linha, trombos, embolia pulmonar, gastrointestinal ( GI) sangraram com febre e anemia. Embora o painel não considerasse uma reação de JarischndashHerxheimer um evento adverso, quatro ensaios de erythema migrans (EM) relataram uma reação de JarischndashHerxheimer em 60 de 351 indivíduos (17,1) (intervalo 12,1 a 18,7). Consulte as seções Harms and Risk-Benefit Assessment do documento original da guia para uma revisão dos danos associados de cada recomendação. As diretrizes internacionais da Sociedade de Lyme e Doenças Associadas (ILADS) não se destinam a ser a única fonte de orientação na gestão da doença de Lyme e não devem ser vistas como substituto do julgamento clínico nem utilizadas para estabelecer protocolos de tratamento. Este painel colocou um alto valor na capacidade do clínico para exercer o julgamento clínico. Na visão do painel, as diretrizes não devem restringir o clínico tratante de exercer o julgamento clínico na ausência de evidências fortes e convincentes em contrário. O estado da evidência no diagnóstico e tratamento da doença de Lyme é limitado, conflitante e evoluindo. Conseqüentemente, as recomendações nessas diretrizes refletem uma abordagem baseada em evidências, centrada no paciente, que muitos clínicos acharão úteis que não devem ser vistos como um mandato ou como um padrão legal de cuidados. As diretrizes não são um substituto do julgamento clínico. ILADS encoraja os clínicos a considerar os detalhes específicos de uma situação de paciente individual ao determinar um plano de tratamento apropriado. Essas diretrizes serão amplamente difundidas através da edição de agosto de 2017 da revista Expert Review of Anti-infective Therapy, do site da International Lyme and Associated Diseases Society (ILADS) na ILADS. org e na National Guideline Clearinghouse. A divulgação será realizada por anúncio em conferências profissionais, oportunidades de educação continuada e comunicados de imprensa. Algumas das ferramentas que serão desenvolvidas para ajudar a implementar a diretriz incluem recursos especialmente projetados, como apresentações de slides e treinamento. As diretrizes foram endossadas pela LymeDisease. org (LDo), uma organização nacional sem fins lucrativos com engajamento extensivo e alcance de comunicações na comunidade de pacientes da Lyme. A LDo distribuirá informações sobre as diretrizes em seu site e através de suas plataformas de redes sociais. Além disso, a LDo distribuirá o resumo executivo das diretrizes através do jornal impresso The Lyme Times. Para obter informações sobre disponibilidade, consulte os campos Disponibilidade de Documentos complementares e Recursos do paciente abaixo. Membros do Grupo de Trabalho. Daniel J Cameron, Sociedade Internacional de Doenças Lyme e Associadas, Bethesda, MD Lorraine B Johnson, LymeDisease. org, Chico, CA Elizabeth L Maloney, Parceria para Cura e Saúde Ltd, Wyoming, MN Diretório Consensus Committee Members. Robert Bransfield, MD, DFAPA, Riverview Medical Center, Nova Jersey Daniel Cameron, MD, MPH, Mt. Kisco, Nova York Andrea Gaito, MD, Basking Ridge, Nova Jersey Christine Green, MD, São Francisco, Califórnia Lorraine B. Johnson, JD, MBA, LymeDisease. org, Chico, Califórnia Judith Leventhal, PhD, Manhattan, Nova York Tom Moorcroft , DO, Berlim, Connecticut Leo Shea, PhD, Rusk Institute Manhattan, Nova York Samuel Shor, MD, FACP, George Washington University Health Care Sciences. Reston, Virginia Raphael Stricker, MD, São Francisco, Califórnia Gerenciamento de Conflitos de Interesse (COI) Os membros do grupo de trabalho e o painel de diretrizes completas foram convidados a declarar todos os interesses e atividades potencialmente resultantes de um conflito de interesses (COI) com o desenvolvimento Das diretrizes, por divulgação escrita. O formulário de divulgação refletiu todos os interesses comerciais atuais e planejados. Os formulários de conflito de interesse escrito foram concluídos e estão arquivados na Sociedade Internacional de Doenças Associadas (ILADS). Embora o painel tenha determinado que os pagamentos aos médicos que são inerentes à provisão de cuidados de saúde não desqualificaram os clínicos experientes de servir no painel de orientação ou no grupo de trabalho, outras formas de relações financeiras superiores a 10.000 que não eram intrínsecas à prática médica e, portanto, eram evitáveis. Levado em consideração. Nenhum membro do painel teve tais conflitos de interesse financeiros de 10.000 ou mais. Todos os membros do painel eram membros da ILADS e nenhum relatou quaisquer outros conflitos institucionais potenciais. Para garantir a experiência clínica, o painel incluiu clínicos que tratam a doença de Lyme 7 dos 10 membros do painel são médicos que tratam pacientes com doença de Lyme. Vários membros do painel, incluindo membros do grupo de trabalho, atuam em conselhos sem fins lucrativos relacionados à doença de Lyme. The panel did not consider these interests sufficient to exclude participation by these panel members. Financial and Competing Interests Disclosure DJ Cameron is the President of the International Lyme and Associated Diseases Society. LB Johnson is Executive Director of LymeDisease. org. EL Maloney is a provider of continuing medical education courses on tick-borne diseases. The authors have no other relevant affiliations or financial involvement with any organization or entity with a financial interest in or financial conflict with the subject matter or materials discussed in the manuscript apart from those disclosed. Writing assistance from A Delong was utilized in the production of this manuscript. This is the current release of the guideline. This guideline updates a previous version: Evidence-based guidelines for the management of Lyme disease. Expert Rev Anti Infect Ther. 20042(1 Suppl):S1-13. 66 references This guideline meets NGCs 2017 (revised) inclusion criteria. For more information The NCCAM Clearinghouse provides information on CAM and NCCAM, including publications and searches of Federal databases of scientific and medical literature. The Clearinghouse does not provide medical advice, treatment recommendations, or referrals to practitioners. Toll-free in the U. S. 1-888-644-6226 TTY (for deaf and hard-of-hearing callers): 1-866-464-3615 Web site: nccam. nih. gov E-mail: infonccam. nih. gov Sources are primarily recent reviews on the general topic of probiotics in the peer-reviewed medical and scientific literature in English in the PubMed database, selected evidence-based databases, and Federal Government sources. 1994-2004 U. S. specialtyother supplement sales. Nutrition Business Journal . 2005. Accessed on December 7, 2006. Alvarez-Olmos MI, Oberhelman RA. 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Some of the less serious causes include bloating, gas, colitis, endometriosis, food poisoning, GERD, IBS, and ovarian Rheumatoid Arthritis (RA) Rheumatoid arthritis ( Constipation Constipation is defined medically as fewer than three stools per week and severe Diarrhea Diarrhea is a change is the frequency and looseness of bowel movements. Symptoms associated with diarrhea are cramping, abdominal pain, and the sensation H. pylori ( Helicobacter Pylori ) Infection Helicobacter pylori ( H. pylori ) is a bacteria that causes chronic inflammation ( Intestinal Gas (Belching, Bloating, Flatulence) Irritable bowel syndrome (IBS) is a GI (gastrointestinal) disorder with signs and symptoms of: Indigestion (dyspepsia) can be caused by diseases or conditions that involve the gastrointestinal (GI) tract, and also by some diseases and conditions Stress Stress occurs when forces from the outside world impinge Lactose Intolerance A number of vital tasks carried out during sleep help maintain good hea lth and enable people to function at their best. Travelers Diarrhea Travelers diarrhea is generally contracted by eating contaminated food or drinking contaminated water. Food is the primary source of travelers diarrhea. E. coli (0157:H7) There are many types of E. coli (Escherichia coli ). Pathogenic E. coli can cause urinary tract and bladder infections, or lead to Cholesterol High cholesterol Irritable Bowel Syndrome in Children Irritable bowel syndrome (IBS) in children is a functional gastrointestinal disorder with symptoms of abdominal pain, bloating, diarrhea or constipation. Colic in Babies Colic is crying or fussing that begins suddenly, lasting for a total of three hours a day and happening more than three days a week for about three weeks. Is E. coli Contagious E. coli is an infection found worldwide. Vitamins and Calcium Supplements Vitamins are organic substances that are essential for the proper growth and functioning of the body. Calcium is a mineral essential for healthy bones IBS Triggers (Prevention) Medications Procedures amp Tests
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